様式第13号(第５条関係)
少量危険物　貯  蔵  　　　　　
　　　　　　　　　　　届出書
　　　指定可燃物　取扱い　　　　　　　　　

年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　 東近江行政組合　消防署長　様
届出者　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(電　話　　　-　　　-　　　　)

氏名　　　      　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱い
の場所	所在地	　	
	名称	　	
類、品名及び
最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大
取扱数量	
	　	　	　	　	
貯蔵又は取扱方法の概要	　	
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要	　	
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　	
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間	　	
その他
必要な事項	　
	
　受付欄	　経過欄